DIABETES IN SRCE

Sodobna zdravila varujejo tudi srce

Diabetolog Damjan Justinek dr. med. je vodja diabetološkega oddeleka Bolnišnice Topolšica, avtor priročnikov in strokovni sodelavec revije DITA.

Nikoli ne bo več kot nekoč, ko so odkrili hormon inzulin in ga pripravili za uporabo. Tedaj so poznali le dve možnosti zdravljenja: stradanje in različne diete ali pa inzulin, in še to živalski. Od leta 1936 dalje, ko so Danci iznašli še oblike podaljšanega delovanja inzulina, je to zdravilo rešilo mnoga življenja, udobno in bolnikom prijazno pa ni bilo.

Po letu 1970 so zato bolniki z veseljem sprejeli bigvanide, današnji metformin (npr. Aglurab), ki so omogočili zdravljenje s tabletami večini sladkornih bolnikov tipa 2, sprva v Evropi, kasneje tudi v ZDA. Potem pa so začela prihajati nova zdravila: sulfonilsečnine, glitazoni, akarboza, inkretini. Začeli smo izbirati zdravila po meri bolnika, da je sladkorna bolezen pokazala tudi prijaznejši obraz.
Imeli smo torej zdravila, ki so bila tako ali drugače povezana s hormonom inzulinom. Lahko so spodbujala njegovo izločanje, lahko so povečevala občutljivost celic in s tem njegovo učinkovitost, lahko so se uporabljala samostojno ali hkrati z inzulinom.
A se je pojavila še ena možnost, nič več povezana z inzulinom: florizin. Gre za izvleček drevesne skorje jablane, ki je s selektivnim delovanjem odprl vrata najnovejšim zdravilom za diabetes: glukoretikom. In prišlo je tudi prelomno leto, 2015, ko je bila 15. septembra v Stocholmu prvič predstavljena študija, ki je za vedno spremenila zdravljenje in vodenje ljudi s sladkorno boleznijo. Z uporabo novih zdravil se je za približno 30% zmanjšala umrljivost bolnikov, česar nismo našli še pri nobenem zdravilu do sedaj. Kardiologi so bili navdušeni, saj je največ okvar tudi pri sladkornih bolnikih ravno na ožilju in nova zdravila so pomembno zmanjšala nastanek srčnega popuščanja, pri ljudeh poznanega kot srčna astma ali srčna vodenika.

Kako delujejo glede sladkorne bolezni?

Z najnovejšimi zdravili dosežemo, da ledvice mnogo prej »spustijo« sladkor v urin, že pri normalnih vrednostih. Čeprav je to za telo izguba, vendarle močno izboljšamo nivo sladkorja v krvi, saj bolnik dnevno izloči približno do 180 gramov čiste glukoze, kar predstavlja vrednost enega, kalorično močnega zajtrka.
Nov razred zdravil glukoretikov imenujemo v žargonu SGLT-2 inhibitorji (iz ang. zaviralci prenašalcev glukoze, vezane na natrijev ion). Molekula glukoze namreč »noče« sama skozi celično steno, potrebuje svojega nosilca, ki ji odpira vrata. Takih prenašalcev sedaj poznamo vsaj 14 pasivnih in 12 aktivnih (ki prenašajo glukozo v medij z višjo koncentracijo, to je v celico nazaj iz urina), zato mora biti molekula glukoze vezana na natrij. Če z zdravilom zavremo ta mehanizem prenosa, glukoza ne more več »nazaj« v kri in gre naprej v urin, serumska koncentracija glukoze pa se ustrezno zniža.

Po evropskih in ameriških strokovnih smernicah za zdravljenju diabetesa tipa 2 je prvi ukrep sprememba življenjskega stila (dieta in gibanje), nato še vedno uporaba metformina. Slednji je namreč edino zdravilo za sladkorno bolezen, za katerega je dokazano, da res zmanjšuje tudi zaplete na večjih žilah, ki vodijo v možgansko kap in srčni infarkt.
Na naslednji stopnji pa uporabimo kombinacijo zdravil, med katerimi imajo SGLT-2  inhibitorji naslednje prednosti: mogoče bolnik ni prenašal metformina ali mu ta ne pomaga dovolj, mogoče zdravila inkretinskega sistema niso bila dovolj učinkovita, mogoče bolnik zavrača uporabo injekcij inkretinov oz. inzulina ali pa ima že tako velik odmerek zdravil (tablet ali inzulina), da skušamo uravnotežiti zdravljenje in uporabimo dodatno sredstvo, ki bo delovalo v vsakem primeru, ne glede na druga zdravila in povsem nevezano nanje.
Zdaj lahko izbiramo med več kot 130 kombinacijami zdravljenja diabetesa, in če bolnik res želi, bo zagotovo dosegel ciljni krvni sladkor.

Glukoretiki zmanjšujejo težo in krvni tlak

Pozitivno je, da glukoretiki znižajo sladkor v krvi enako ali še bolj kot druge tablete. Povprečni krvni sladkor se večini bolnikov zniža za 0,8 odstotka, pri 40 odstotkih bolnikov celo do 2 odstotka. Če vemo, da 1 odstotek nižji HbA1c pomeni 20 odstotkov manj možnosti za pozne zaplete pri sladkornem bolniku, je to izredno pomembno.
Velika prednost za bolnika je, ker je odmerjanje res preprosto, le enkrat dnevno, brez potrebe po prilagajanju. Zato tudi ni potrebno posebej meriti krvnega sladkorja (le v povezavi s sulfonilsečnino in seveda inzulinom). Odmerek inzulina se bo ob glukoretikih znižal za 20 do 30 odstotkov, podobno tudi pri drugih zdravilih. Zaradi izgube kalorij bo bolnik najverjetneje začel hujšati, večinoma bo izgubil do 2 kilograma, nekateri tudi več. Zaradi večjega izločanja vode iz telesa mu bo padel tudi krvni tlak brez strahu za omotice ali druge težave ob znižanjih krvnega pritiska.

Sladkorna bolezen in srce

Vpliv novih zdravil je mnogo daljnosežnejši: ne samo, da smo osredotočeni na sladkornega bolnika, upoštevamo ga celostno, težave s krvnim sladkorjem so le prvi korak. Ob uporabi novih zdravil srce bolje izkorišča druga goriva (maščobne kisline), mehanizmi se uravnovesijo, žile in srce postane bolj elastično, zmanjša se količina uratov (manj »putike«), zmanjša se količina soli v telesu. To zadnje je pomembno, ker posebno sladkorni bolniki kopičijo sol v koži in mišicah goleni (in kosteh). Z zmanjšanjem tega rezervoarja je soli oz. natrija v krvi še vedno dovolj, a noge manj otekajo, srce lažje deluje, boljše je tudi delovanje ledvic, zmanjša se izgubljanje beljakovin. Vse to da skupni seštevek 30% plus, da ob tem kvalitete življenja sploh ne omenjamo.

Moderno zdravljenje omogoča še več – ob hkratni uporabi novih zdravil glukoretikov velikokrat lahko uporabimo zdravila iz inkretinskega sistema (največkrat injekcije 1 x tedensko). S tem dodatno izboljšamo delovanje srca in ledvic, zmanjšamo ateroslerozo, manjša je možnost srčnega infarkta (za 26%) in boljše preživetje ob že doživetem infarktu.

Res nikoli ne bo več tako, kot je bilo. Danes človek, ki mu je bila odkrita sladkorna bolezen, potrebuje predvsem resen posvet: zdrav način življenja, zdrav način prehrane in optimalno zdravljenje s celostnim pristopom!